Contact Information
First & Middle Name/Nombres
Last Name/Apellidos
Address/Direccion
City/Cuidad
State/Estado
Zip Code/Codigo Postal
Cell Phone/Telefono Movil
Email Address/Direccion de correo electronico
Emergency Contact Name and Emergency Contact Phone/Nombre de Contacto de Emergencia y Telefono de Contacto de Emergencia
Demographic Information
Race or Ethnic Group/Raza o Grupo Etnico
Native Language/Lengua Materna
Date of Birth/Fecha de Nacimiento
Age/Edad
Employment Information
If yes, where do you work?/Si es asi, donde trabaja?
Learning Goals
(Select all that Apply)
US Citizenship and Voting/Ciudadanía y sufragio/voto de Los EE. UU. Daily Life Skills/Habilidades y destrezas vitales Children’s Education/Educación infantil (Read to children, help them with homework, talk with teachers, get involved with schools/leerles a los niños, ayudarlos con la tarea, hablar con los maestros, participar en las escuelas) Computer/Computadora(Learn basics, use Internet, use e-mail, create documents, web-based learning, typing/aprender los conceptos básicos, usar Internet, usar el correo electrónico, crear documentos, tomar clases por Internet, mecanografía)
General English Skills/Habilidades generales de inglés Improve Employment/Mejorar el empleo (Keep job, improve job, get job, improve job skills, interview, enter job training/mantener el trabajo, mejorar el trabajo, conseguir trabajo, mejorar las habilidades laborales, entrevistar, ingresar a la capacitación laboral) GED-prep/Further Education/Preparación para el GED u otros niveles de enseñanza (Practice for GED, enter college or other classes/Practica para el GED, ingresarse en la universidad u otras clases)
I would like to particpate in:
(Select all that Apply)
Other/otro
Other Information
How did you hear about us?/¿Cómo se enteró de nuestro programa?
Learner Agreement
The focus of The Literacy Center (TLC) is to improve adult literacy. TLC is a substance-free environment. Unfortunately, TLC does not offer childcare and is not equipped to accommodate children.
El enfoque de The Literacy Center (TLC) es mejorar la alfabetización de adultos. TLC es un entorno en donde no se permiten sustancias reguladas. Desafortunadamente, TLC no ofrece guardaría para niños y no está equipado para acomodar a los niños
TLC adult learners are expected/Se espera que los estudiantes adultos de TLC:
• To maintain consistent attendance when assigned to a specific TLC program/s.
Please abide by the following TLC policies/Favor de Cumpir con las siguientes políticas de TLC:
• If sick, do not come to TLC.
I acknowledge I have read and I accept the above TLC expectations and policies/Reconozco que he leído y acepto las antes citadas expectativas y políticas de TLC:
Print First & Last Name/Nombres y apellidos en letra de molde
Date/Fecha
If learner is younger than 18 years of age, parent/guardian signature is required below. By signing, you acknowledge that for the protection of the learners and volunteers, a parent/guardian must be present (in visible sight at all times) with anyone under the age of 18 for any TLC class.
Print First & Last Name of Parent or Guardian/Escriba en letra de molde el nombre y apellido de el/la padre/madre o tutor:
Date/Fecha
Please initial and date below if you give The Literacy Center permission to use written comments or take a photo/video of you for promotional material or publication / Por favor coloque sus iniciales y la fecha a continuación si le da permiso a The Literacy Center utilizar comentarios escritos o sacarle una foto/video de usted para materiales promocionales o la publicación:
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